Blogi: Kenen ongelmia sote-uudistus pyrkii ratkaisemaan?

Historiallisen heikko kuntatalouden tilanne on tänä vuonna puhututtanut kunnissa. Sosiaali- ja terveysmenojen voimakas kasvu on merkittävä kuntien talouteen vaikuttava tekijä, jota verotulojen kehitys ei kuitenkaan ole seurannut. Vaikka kyseessä on monimutkainen ilmiö, jota ei voi yksiselitteisesti palauttaa johonkin yhteen tekijään, taustalla vaikuttavat keskeisinä tekijöinä tämän päivän yhteiskunnallisen keskustelun vakiopahikset, ikärakenteen muutos ja väestökehitys.

Teija Sutinen nostaa sunnuntaisessa kolumnissaan esiin yhden viime hallituskausien keskeisistä teemoista, sote-uudistuksen. Hänen mukaansa hallituksella ei ole varaa hidastella sote-uudistuksessa kuntien heikon tilanteen takia. Yhden laskentatavan mukaan sote-uudistusta on yritetty saada aikaiseksi jo vuodesta 2005 erilaisin keinoin. Rinteen hallitus on valinnut keinoksi jatkaa Sipilän hallituksen pyrkimystä siirtää sote-palveluiden järjestäminen maakunnille.

On mielenkiintoista, että Sutinen kehystää uudistuksen eräänlaiseksi kuntatalouden pelastajaksi. Viime vaalikaudella tällaiset näkemykset olivat suhteellisen harvinaisia. Julkisessa keskustelussa keskityttiin monissa yhteyksissä siihen, että valtiolähtöinen rakenneuudistaminen on kuntien, ja erityisesti suurimpien kaupunkien, näkökulmasta lähinnä haitallista.

Uudistuspyrkimys jakaakin mielipiteitä. Joidenkin mielestä sote-uudistus on käsitteenä ja ajatuksena vanhahtava siirryttäessä 2020-luvulle. Monet kriitikot ajattelevat, että valtiovetoisesti toteutettujen rakenneuudistusten aika on ohi. Paljon löytyy myös puolustajia, ja esimerkiksi perustuslakivaliokunta on ollut uudistuspyrkimyksien alusta asti sitä mieltä, että sosiaali- ja terveydenhuollon rakennemuutos on välttämätöntä toteuttaa.

Palvelujen on kehityttävä, mutta vaatiiko se kajoamista rakenteisiin?

Rakenne on sana, joka on tiputettu sote-uudistuksen käsitteestä pois, vaikka se on olennainen osa käsitteen luonnetta ja myös uudistukseen liittyvien erimielisyyksien ytimessä: keskeinen erimielisyys koskee rakenneuudistuksen tarpeellisuutta. Itse palvelujen ja alan kehittymistä kannattavat varmasti kaikki. Ehkä olennainen kysymys onkin se, vaatiiko toivotunlainen palvelukehitys rakenteiden uudistamista vai ei?

Sote-uudistuspyrkimysten historiassa jo Paras-uudistuksella pyrittiin vahvistamaan kuntien kykyä selviytyä lakisääteisistä velvoitteistaan. Myös uudistuksen ajurit ovat tuttuja tämän päivän keskusteluista. Paras-uudistuksen taustalla vaikuttivat muun muassa ikärakenteen heikkeneminen ja palvelutarpeen sekä siitä johtuvien kustannusten kasvaminen.

Sote-järjestämisen irrottaminen pois kuntien tehtävälistalta ei ole välttämättä oikotie onneen, koska kuntatalous on osa julkisen talouden kokonaisuutta eikä irrallinen saareke. Kuten Tanja Rantanen on todennut, sote-menojen siirtäminen pois kunnilta ei vielä välttämättä vaikuta julkisen talouden tilaan. Tämä vaatii sen, että uudistus tosiasiallisesti hidastaa sote-menojen kasvua. Esimerkiksi maakuntien kohdalla tämän tavoitteen toteutuminen on hyvin spekulatiivisella pohjalla.

Tietoa väestöstä ja taloudesta tarvitaan julkisen vallan käyttöön

Yksi tapa hahmottaa valtion suurta roolia sote-uudistuksen kysymyksissä on ranskalaisen filosofin ja historioitsijan Michel Foucault’n (1926–1984) käsitys modernista valtiosta. Hänen mukaansa moderni valtio ei pyri ensisijaisesti turvaamaan hallitsemaansa aluetta, vaan hallitsemaan alueellaan olevaa väestöä. Käsitys väestöstä mahdollistaa Foucault’n mukaan yhteiskunnan hallitsemisen. Tästä syystä modernin valtion toiminnalle on olennaisen tärkeää kerätä tietoa väestöstä. Hän myös väittää, että moderni hallinta toimii tyypillisesti talouden keinoin ja tästä syystä käsitykset talouden lainalaisuuksista ovat erityisen arvokas tiedon muoto modernissa valtiossa, väestön hallinta on olennaisesti taloudellista.

Jos vedetään hieman mutkia suoriksi ja sovelletaan Foucault’n näkemyksiä nykypäivään, näyttää siltä, että valtiolliset ongelmat ovat pysyneet samankaltaisina vuosisatoja. Nykyisen sote-uudistamisen kaaren alusta lähtien uudistuspyrkimysten keskeisinä motivaattoreina ovat toimineet tieto väestöstä ja tieto taloudesta. Toisaalta sote-palvelut ovat Suomessa valtiollinen kysymys myös käytännössä. Suomen perustuslaista johtuu, että julkisella vallalla on velvollisuus edistää väestön terveyttä sekä turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut.

Kunnat ja valtio ovat yhteisen haasteen äärellä

Valtion ja kuntien välillä on ollut viime vuosina vastakkainasettelua ja on jopa esitetty tulkintoja, joiden mukaan hyvinvointivaltion rakentamisen ajan jälkeen kunnilla ja valtiolla ei ole ollut enää samalla tavalla selkeitä yhteisiä tavoitteita. Ehkä kuntatalous, ja julkinen talous ylipäätään, ovat asioita, joista on mahdollista löytää jonkinlainen kiintopiste? Ikärakenteen muutos ja väestökehitys tuovat kunnat ja valtion yhteisen asian äärelle.

Tätä näkemystä tukevat myös maistiaiset tuoreesta kuntakyselystämme, jolla kartoitettiin kuntapäättäjien ja viranhaltijoiden näkemyksiä. Vastaajista jopa 40,2 % oli sitä mieltä, että väestön ikärakenteen muutos on tärkein oman kunnan toimintaympäristöön vaikuttava trendi tai ilmiö. Hyvänä kakkosena oli talouden tila, jonka 21,1 % vastaajista oli valinnut tärkeimmäksi trendiksi. Tämän lisäksi 82,2 % vastaajista oli sitä mieltä, että sote-uudistukselle on yhä tarvetta. Ensimmäiset tulokset julkistamme 11.12. uutiskirjeessä ja sivullamme.

Olisi luontevaa, että yhteisten ongelmien ratkaisut myös toteutetaan yhdessä. Keskusjohtoinen sanelu sekä kuntien ja kaupunkien jättäminen sivuosaan uudistuksen valmistelussa ei ole osoittautunut hyväksi tieksi. Tästä näkökulmasta on positiivista, että sosiaali- ja terveysministeriö on alkanut heti hallituskauden alussa selvittämään kuntien roolia uudistuksen kokonaisuudessa sekä Uudenmaan erillisratkaisua. Soten uusi tuotantokausi on taas alkanut. Päästäänkö tällä kertaa maaliin vai onko luvassa vielä jatkokausia?